Fundacja Talent

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Po wypełnieniu formularza kopię otrzymają Państwo na podany w formularzu e-mail. Na miejscu podczas konsultacji będą przygotowane wypełnione i wydrukowane formularze gotowe do podpisania.

1. Formularz jest przeznaczony dla członków młodzieżowej kadry Breaking.

2. Organizatorem wypoczynku jest Polski Związek Sportu Tanecznego

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

1. Forma wypoczynku

2. Termin Wypoczynku:

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku (proszę wybrać miejsce zgodnie z opisem w poprzednim punkcie):

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Dane uczestnika

Imię (imiona)

Nazwisko

2. Imiona Rodziców/Opiekunów

Imię

Nazwisko

Imię

Nazwisko

3. Data urodzenia uczestnika

4. PESEL uczestnika wypoczynku

5. Nazwa i numer szkoły:

Wybierz klasę podopiecznego, do której będzie uczęszczał po wakacjach 2024

6. Klasa

7. Adres zamieszkania uczestnika

Ulica:

Numer domu:

Mieszkanie:

Kod Pocztowy

Miasto

8. Adres zamieszkania opiekunów

Adres zamieszkania opiekunów innych, niż uczestnika

9. Numery telefonu rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:

Zwrot grzecznościowy

Telefon

Dodaj kolejny telefon

10. Adres e-mail opiekunów

11. Imię i nazwisko osoby odbierającej oraz numer telefonu

Imię

Nazwisko

Telefon

12. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

13. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):

14. Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku, lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

Inne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb rekrutacji do udziału w wypoczynku letnim organizowanym przez Polski Związek Sportu Tanecznego Pl. Kazimierza Jagiellończyka 1 82-300 Elbląg NIP: 578-31-53-170 KRS: 0000960271 zgodnie z europejskim rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L nr 119, str. 1).

10%

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Spotkajmy się w mediach społecznościowych:

Współpracujemy z: